保险条款“藏”了赔付比例 法院：没讲清楚就不算数

太成华 孙丽君

【案情回顾】

2024年2月，某公司为员工李先生在某保险公司投保雇主责任险。同年5月，李先生在作业时不慎摔伤，经评定构成九级伤残。公司按照工伤标准向李先生支付各项赔偿共计10万余元。履行赔偿义务后，公司向保险公司申请理赔。但保险公司却依据保险条款所附的伤残赔偿比例表，仅同意赔付2万余元。双方在“保险公司是否尽到说明义务？”“比例赔付条款是否属于免责条款？”的核心问题上存在争议，多次沟通无果，公司遂诉至法院。

【法院判决】

法院经审理认为，根据《中华人民共和国保险法》及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二)》的相关法律规定，保险人提供的比例赔付、免赔额等免除或者减轻保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单等其他保险凭证上，作出“足以引起投保人注意的提示”和“明确说明”，未作提示说明义务的，该条款不产生效力。

本案中，保险条款所附的比例赔付条款，约定的赔偿比例明显低于《人身保险伤残评定标准》，实质上减轻了保险人的赔偿责任，属于免除或者减轻保险人责任的条款。保险公司既未对该条款采用加粗、加黑、彩色字体等足以引起投保人注意的方式进行标识，也未能提供录音、录像等证据证明其已向某公司履行明确说明义务。因此，法院认定该比例赔付条款不发生法律效力，保险公司应当按照合同约定承担相应赔偿责任。

【法官说法】

投保人在投保时应当仔细阅读保险合同中的比例赔付、免赔额、免责条款等与自身权益密切相关的内容。对于不理解的条款，应主动要求销售人员作出解释说明，避免因条款理解偏差或未尽注意而影响后续理赔。

保险人作为格式条款的提供方，应当就免责条款和减轻责任条款采用加粗、下划线、彩色字体等醒目方式进行标识，使其在形式上足以引起投保人注意。同时，对于专业性较强、含义复杂的保险术语，应当以通俗易懂的语言向投保人进行明确说明，并通过录音、录像、书面确认等方式留存证据，确保提示说明义务的履行具有可证明性，防范事后争议风险。

【法条链接】

《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《中华人民共和国保险法》第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:

（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

来源： 龙井市人民法院